01
嚴(yán)查醫(yī)保赤字
深化風(fēng)腐同查同治
會(huì)上提到，要及時(shí)防范化解風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，深化醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，嚴(yán)肅查處基金赤字問題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
2026年伊始，圍繞醫(yī)保監(jiān)管的重磅信息已密集傳出。
1月29日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、國(guó)家衛(wèi)健委等9部門聯(lián)合召開全國(guó)醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作總結(jié)暨2026年工作部署會(huì)，也明確提出要更加堅(jiān)持嚴(yán)的基調(diào)，鞏固高壓態(tài)勢(shì)。嚴(yán)查嚴(yán)打違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
2月2日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》），公布包括飛檢、專項(xiàng)整治在內(nèi)的多項(xiàng)工作部署。
根據(jù)《通知》，新年度飛檢重點(diǎn)聚焦醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。
醫(yī)保飛檢的穿透力還在持續(xù)升級(jí)，在常規(guī)年度飛檢外，還將啟動(dòng)“專項(xiàng)飛檢”和“點(diǎn)穴式”飛檢。
其中，前者重點(diǎn)聚焦社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)、群眾反映強(qiáng)烈等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金突出問題。后者重點(diǎn)聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報(bào)投訴問題線索、自費(fèi)率畸高機(jī)構(gòu)等開展短平快檢查。
在突出問題專項(xiàng)整治方面，國(guó)家醫(yī)保局表示，2026年將會(huì)同相關(guān)部門繼續(xù)開展專項(xiàng)整治，針對(duì)欺詐騙保問題，堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”。
02
醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同醫(yī)藥反腐
治理手段全面升級(jí)
近年來(lái)，醫(yī)保監(jiān)管已成為醫(yī)藥反腐的“探照燈”。
中紀(jì)委在《2025年度十大反腐熱詞》中已將“持續(xù)深化醫(yī)保基金管理”列入其中；1月26日中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委召開的會(huì)議也明確強(qiáng)調(diào)，要著力整治醫(yī)保基金管理等領(lǐng)域突出問題。
此次，國(guó)家醫(yī)保局反腐敗工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，要持續(xù)正風(fēng)肅紀(jì)反腐，深化風(fēng)腐同查同治，針對(duì)醫(yī)療保障特點(diǎn)完善權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐。
去年至今，國(guó)家醫(yī)保局已連續(xù)多次通報(bào)醫(yī)藥購(gòu)銷相關(guān)案例，其中包括涉案金額超1400萬(wàn)支架球囊行賄案，以及近日兩起回扣比例超30%的骨科賄賂案，揭露了多種耗材利益輸送手段。
在多部門協(xié)同的機(jī)制下，多名醫(yī)院一把手的腐敗情況被揪出并曝光。根據(jù)全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議數(shù)據(jù)，5年來(lái)，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式，共追回醫(yī)保資金約1200億元。
智能手段的應(yīng)用更是全面加強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)管的顆粒度。根據(jù)上文《通知》，持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項(xiàng)目、重點(diǎn)人群、病種、險(xiǎn)種等為重點(diǎn)，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。
根據(jù)江西省紀(jì)委省監(jiān)委披露，江西省上饒市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)通過大數(shù)據(jù)比對(duì)、聯(lián)動(dòng)檢查、以案帶案等方式，收集篩查異常參保、虛假住院等問題線索，綜合運(yùn)用領(lǐng)導(dǎo)包案、督辦交辦等措施，嚴(yán)肅查處內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、違規(guī)套取醫(yī)保基金以及監(jiān)督管理乏力背后存在的不正之風(fēng)和腐敗問題。2025年，全市立案348人，處理172人。