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關于開展個人醫(yī)保云建設試點申報工作的通知
加入日期:2026/1/12 10:14:54 查看人數(shù): 1309 作者:admin
國家醫(yī)療保障局辦公室關于開展個人醫(yī)保云建設試點申報工作的通知
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：
為貫徹落實《國務院關于深入實施“人工智能+”行動的意見》（國發(fā)〔2025〕11號）和《國務院辦公廳關于加快場景培育和開放推動新場景大規(guī)模應用的實施意見》（國辦發(fā)〔2025〕37號），創(chuàng)新醫(yī)保管理工作方式，推動人工智能等新技術在醫(yī)療保障領域的深度融合與有序應用，探索構建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫(yī)保管理新范式，決定開展“個人醫(yī)保云”建設試點申報工作。現(xiàn)將有關事項通知如下：
一、 總體要求
?。ㄒ唬┲笇枷?
以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為基礎，以數(shù)據(jù)要素為核心驅動，遵循“要素歸集、資源整合、智能應用、多方賦能”的建設路徑，構建?。ㄊ校┯騻€人醫(yī)保云。通過匯聚、治理和應用多維度的個人醫(yī)保健康數(shù)據(jù)，精準繪制包含個人醫(yī)保健康檔案、財務檔案、信息檔案等的個人醫(yī)保畫像，并將其轉化為參保人可享、可感的智能化服務，為發(fā)展新型醫(yī)療服務、智慧養(yǎng)老、健康保險等產業(yè)提供支撐，為全國醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展積累經驗。
?。ǘ┰圏c目標
通過試點，形成一批架構科學、數(shù)據(jù)鮮活、應用實效顯著的個人醫(yī)保云建設與運營模式。堅持穩(wěn)中求進、急用先行，鼓勵試點地區(qū)在筑牢數(shù)據(jù)與安全底座的前提下，優(yōu)先推動業(yè)務流程清晰、技術路徑成熟、群眾感知明顯的服務場景快速落地，形成可示范、可推廣的階段性成果。在此基礎上，穩(wěn)步拓展全時（院內精準時點數(shù)據(jù)與院外日常生活中健康數(shù)據(jù)等）、全域（跨區(qū)域就醫(yī)購藥數(shù)據(jù)等）、全維（各維度健康數(shù)據(jù)如體檢機構、健康傳感器數(shù)據(jù)等）、全生命周期（從出生到老年全階段健康數(shù)據(jù)等）醫(yī)保健康數(shù)據(jù)覆蓋，打造一批示范性強的“人工智能+醫(yī)療保障”應用場景，促進“醫(yī)保+”產業(yè)生態(tài)協(xié)同發(fā)展，提升醫(yī)保精細化管理水平和參保個人健康獲得感。
二、 試點內容
試點地區(qū)應緊密圍繞總體目標，結合本地數(shù)據(jù)基礎、技術條件和業(yè)務需求，提出具有創(chuàng)新性、可行性的建設方案。重點內容包括但不限于：
?。ㄒ唬┖粚崝?shù)據(jù)基礎，繪制個人醫(yī)保畫像
深化醫(yī)保數(shù)據(jù)治理?；谌珖y(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，全面、實時匯聚并治理區(qū)域內定點醫(yī)藥機構的診療、結算、藥品耗材使用等核心業(yè)務數(shù)據(jù)，建立常態(tài)化數(shù)據(jù)質控與治理機制，確保數(shù)據(jù)真實、準確、完整。
拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)來源。依法依規(guī)探索匯聚公共衛(wèi)生、健康管理等數(shù)據(jù)。重點對接處理可穿戴設備、家庭智能監(jiān)測設備、體檢機構數(shù)據(jù)等，促進“院內就醫(yī)結算時點數(shù)據(jù)”與“院外健康傳感器時期數(shù)據(jù)”的有效融合。
構建動態(tài)多維畫像。運用數(shù)據(jù)分析技術，為參保人構建多維度個人畫像，并動態(tài)更新。包括個人醫(yī)保健康檔案，整合既往病史、既往手術史、過敏史、診療記錄、健康監(jiān)測數(shù)據(jù)等，支持健康風險提示與就醫(yī)參考；個人醫(yī)保財務檔案，集成參保繳費、就醫(yī)支出、賬戶收支等情況，提供費用分析與醫(yī)療保障建議；個人醫(yī)保信息檔案，歸集基本信息、親情關系、信用記錄等，支撐服務關聯(lián)與信用體系建設。同時，基于上述個人醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)，運用數(shù)據(jù)分析技術，為參保人提供個人醫(yī)保畫像綜述，全面總結享受醫(yī)療保障服務的情況，提出個性化健康建議。
?。ǘ┨剿髻x能場景，推動典型應用落地見效
鼓勵地方結合自身優(yōu)勢，積極探索，特別是在業(yè)務流程優(yōu)化和提升群眾就醫(yī)便捷度方面率先形成服務能力。方向可包括但不限于：推進智能化醫(yī)保服務。探索醫(yī)保智能客服、就醫(yī)引導、保障方案優(yōu)化、與商保快速理賠、工會互助、慈善救助銜接等服務。提升全流程就醫(yī)體驗。依托醫(yī)保碼，為參保人提供掛號、候診、檢查、結算等關鍵就醫(yī)節(jié)點的實時信息通知與狀態(tài)查詢服務，并通過醫(yī)保碼實現(xiàn)身份驗證、業(yè)務辦理與醫(yī)保結算等功能銜接。開啟全生命周期健康管理。基于個人醫(yī)保健康檔案，為參保人提供慢病管理、健康監(jiān)測、風險預警等健康促進服務。探索數(shù)據(jù)賦能產業(yè)發(fā)展。在合法合規(guī)、安全可控和嚴格脫敏的前提下，探索為醫(yī)工結合、AI賦能、醫(yī)藥研發(fā)、商業(yè)健康保險、智慧養(yǎng)老、健康管理等產業(yè)提供匿名化、群體性的數(shù)據(jù)洞察與分析服務，促進產業(yè)鏈協(xié)同創(chuàng)新。
?。ㄈ┲伟踩谰€，健全醫(yī)保協(xié)同治理體系
健全安全隱私保護體系。嚴格執(zhí)行網絡安全、數(shù)據(jù)安全與個人信息保護法律法規(guī)，建立覆蓋數(shù)據(jù)全生命周期的安全防護與權限管理體系。建立協(xié)同運營機制。探索建立與相關部門的常態(tài)化數(shù)據(jù)共享與業(yè)務協(xié)同流程。明確與各服務渠道合作方的權責邊界、服務標準與運營規(guī)則。
三、 實施步驟
?。ㄒ唬┓桨干陥螅?026年1月31日前）
省級醫(yī)保部門要積極指導有條件的地區(qū)（全省、個別地市或直轄市所轄區(qū)縣均可申請試點），參照《個人醫(yī)保云建設試點實施方案編制提綱》（見附件），編制試點方案，重點闡述建設思路、分階段目標、近期優(yōu)先突破場景、重點內容（特別是數(shù)據(jù)資源拓展、特色應用場景、技術實現(xiàn)路徑、安全措施、產業(yè)聯(lián)動模式等）、實施步驟及保障措施，由省級醫(yī)保部門匯總后通過電子郵箱報送國家醫(yī)保局。
?。ǘ┰圏c實施（2026年2月-2026年12月）
國家醫(yī)保局評估試點方案后，確定試點名單。試點地區(qū)應定期報告進展。國家醫(yī)保局將加強跟蹤指導與技術支持。鼓勵試點地區(qū)在實施過程中，對條件成熟的場景加快部署，盡早讓群眾受益。
（三）總結評估（2027年3月底前）
國家醫(yī)保局將組織開展驗收評估，重點總結可復制的服務模式與技術經驗，形成全國性建設指引。
聯(lián)系人及電話：陳盈藝010-89061996
孫嘉楠010-89061341
郵箱：chenyy@nhsa?gov?cn
附件：個人醫(yī)保云建設試點實施方案編制提綱
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年12月31日
（主動公開）
附件
個人醫(yī)保云建設試點實施方案編制提綱
一、 試點基礎與現(xiàn)狀分析
?。ㄖ攸c分析本地醫(yī)保信息化水平、數(shù)據(jù)資源現(xiàn)狀與特色、健康產業(yè)發(fā)展情況、與潛在生態(tài)渠道的合作基礎等）
二、 總體目標與建設思路
（清晰闡述試點的核心目標、預期成效，以及實現(xiàn)“全時、全域、全生命周期”管理和產業(yè)帶動的總體思路與原則）
三、 重點建設內容
（一）基礎底座建設
總體架構設計（需明確與全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的對接邏輯）、技術選型方案（云計算、大數(shù)據(jù)平臺、AI 大模型、隱私計算等技術的應用場景與適配標準）、基礎設施規(guī)劃（存儲、計算、網絡資源配置，確保支撐高并發(fā)數(shù)據(jù)處理與服務訪問）、數(shù)據(jù)治理機制等。
（二）核心能力建設
核心畫像類型、數(shù)據(jù)歸集范圍（整合醫(yī)保內數(shù)據(jù)、跨部門數(shù)據(jù)、多模態(tài)健康數(shù)據(jù)、本地特色數(shù)據(jù)清單）等。
（三）場景落地建設
健康預防與風險預警場景、便捷就醫(yī)服務場景、全周期健康管理場景、智能化醫(yī)保服務場景等。
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數(shù)據(jù)安全全流程保障、合規(guī)性保障措施、風險應急處置等。
四、實施步驟
?。ò磿r間節(jié)點列出關鍵任務、責任主體、里程碑目標與關鍵交付物）
五、保障措施
（組織、經費、技術、安全、制度等具體保障安排）
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年月日
