福建省長期護理保險失能等級評估機構定點管理實施細則（試行）
加入日期:2025/11/13 17:00:20 查看人數: 1219 作者:admin
各設區市醫療保障局、平潭綜合實驗區社會事業局，省醫療保障基金中心：
現將《福建省長期護理保險失能等級評估機構定點管理實施細則（試行）》印發你們，請結合工作實際，認真貫徹落實。
福建省醫療保障局
2025年11月4日
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福建省長期護理保險失能等級評估機構定點管理實施細則（試行）
第一章 總則
第一條 為加強長期護理保險失能等級評估機構定點管理，規范失能等級評估機構評估行為，提高失能等級評估機構評估質量，保障參保人合法權益，根據《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫保發〔2023〕29號）、《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》（醫保發〔2024〕13號）等有關規定，結合我省實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于我省長期護理保險失能等級評估機構定點管理工作。
第三條 長期護理保險失能等級評估機構實行定點管理。定點評估機構是指納入統籌區長期護理保險失能等級評估機構定點管理，按照有關規定為長期護理保險參保人開展失能等級評估的機構。
第四條 堅持以人民為中心，遵循管理規范、權責明晰、公正公平、動態調整的原則，不斷提升定點管理效能，促進評估行業有序發展，為參保人提供客觀公正的評估服務。
第五條 省醫療保障行政部門負責擬定全省長期護理保險失能等級評估機構定點管理有關規定。省級醫療保障經辦機構指導統籌區做好評估機構定點管理服務工作。
統籌區醫療保障行政部門在申請受理、審核確定、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構、定點評估機構等的有關行為進行監督。統籌區醫療保障經辦機構負責組織實施確定定點評估機構，簽訂評估服務協議，依評估服務協議進行管理。
第二章 定點評估機構確定
第六條 定點評估機構應具備專業性、穩定性、權威性。鼓勵支持發展專業獨立的社會化評估機構。制度起步階段，暫不具備實施條件的可依托醫療機構、勞動能力鑒定機構、商業保險機構等實施評估。申請成為定點評估機構應同時具備以下基本條件：
?。ㄒ唬┮婪ㄔ诮y籌區行政區域內登記注冊的二級（含）以上的公立醫療機構及規模較大的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心、三級民營醫療機構，具備勞動能力鑒定資質的機構，具備健康保險和大病保險經營資質的商業保險機構，開展失能等級評估工作的機構，正式運營至少3個月。
?。ǘ┚邆渑c評估工作相適應的專業化人員隊伍，醫療機構、商業保險機構、專業獨立的社會化評估機構評估人員總數不少于10人（其中評估專家不少于4人），具備勞動能力鑒定資質的機構專業鑒定人員不少于6人（其中取得中級以上職稱的鑒定人員不少于2人、高級職稱的鑒定人員不少于1人），專職管理人員不少于1人，信息技術管理維護人員不少于1人；
定點評估機構為醫療機構的，鼓勵支持由其管理的家庭醫生參與失能等級評估，充分發揮家庭醫生熟悉了解掌握簽約居民健康與失能狀態的優勢。
?。ㄈ┚哂泄潭ǖ霓k公場所，配備符合評估服務協議要求的軟、硬件設備和相應管理維護人員。
?。ㄋ模┚邆涫褂萌〗y一的醫保信息平臺長期護理保險相關功能的條件。
?。ㄎ澹┚哂蟹显u估服務協議要求的服務管理、財務管理、信息統計、內控管理、人員管理、檔案管理等制度。
?。┓戏煞ㄒ幍钠渌麠l件。
第七條 符合條件并愿意承擔長期護理保險失能等級評估的機構可向當地醫療保障經辦機構提出定點申請，填報《長期護理保險失能等級評估機構申請表》（詳見附件1），并如實提供以下材料：
（一）營業執照、執業許可證、統一社會信用代碼證書等正、副本原件及加蓋公章的復印件；
（二）經營用房產權證或租賃合同等相關資料復印件（加蓋公章），其中經營用房以提交定點申請材料起算，剩余使用期限不少于2年；
?。ㄈ┓ǘù砣?、主要負責人或實際控制人身份證復印件（加蓋公章），本機構法定代表人、主要負責人或實際控制人及其他工作人員無違法犯罪或不良從業行為承諾書；
?。ㄋ模┰u估專業人員花名冊及身份證復印件，專業技術職稱任職資格證書原件、復印件以及相關學歷、工作經歷、聘用協議、職工勞動合同等相關材料（以上材料均需加蓋公章）；
?。ㄎ澹┙y籌區醫療保障經辦機構按規定要求提供的其他材料。
第八條 各級醫療保障經辦機構受理申請后，應及時組織初步審核。對申請材料內容不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當告知并說明理由。
第九條 初步審核通過后，各級醫療保障經辦機構應根據本辦法第六條規定，采取書面查驗、現場核查、集體評議等形式，組織對申請機構進行綜合審核，使用《長期護理保險定點評估機構綜合審核表》（見附件2）。審核小組成員由從事長護管理、醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等相關工作人員組成。
各級醫療保障經辦機構應將審核結果向統籌區醫療保障行政部門備案。審核通過的，應將其納入擬簽訂評估服務協議機構名單，并面向社會公示。審核未通過的，應當及時告知并說明理由。
第十條 各級醫療保障經辦機構與通過審核、公示的評估機構通過協商談判簽訂評估服務協議，并向統籌區醫療保障行政部門備案。
第十一條 各級醫療保障經辦機構應向社會公布簽訂評估服務協議的定點評估機構名單，包括法定代表人、聯系電話、地址、機構性質等信息。
第十二條 評估機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
?。ㄒ唬┎扇卧?、篡改申請材料等不正當手段申請定點評估機構，自發現之日起未滿3年的；
（二）因違法違規解除評估服務協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
?。ㄈ┮驀乐剡`反評估服務協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（四）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（五）同時承擔依評估結果而開展長期護理服務機構或長期護理保險經辦機構的；
（六）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第十三條 統籌區醫療保障行政部門綜合考慮失能人員總體規模、評估行業發展實際、管理服務能力、服務半徑合理等，確定本地定點評估機構數量。
第十四條 定點評估機構應按規定懸掛統一的定點評估機構標識，評估人員開展評估工作時所穿帶的工牌、服裝、工具等物品應含有醫保標識。
第三章 定點評估機構運行管理
第十五條 定點評估機構應當遵守長期護理保險有關政策規定，按照評估服務協議要求，加強內部建設，組織評估人員公平公正開展失能等級評估工作，確保評估質量和評估結論準確性。
第十六條 定點評估機構應建立健全內部質量控制制度，形成部門之間、崗位之間和業務之間相互制衡、相互監督的內控機制。
第十七條 定點評估機構應建立人員管理制度，加強日常管理和工作質量考核評價，規范評估工作行為。應組織評估人員參加業務培訓，定期組織內部培訓，確保評估人員熟悉長護險相關政策、掌握評估技能，提高評估專業水平。失能等級評估人員除具備規定的基本條件外，應按規定參加失能等級評估人員培訓考核合格后上崗。
第十八條 統籌區醫療保障部門建立長期護理保險失能等級評估人員庫，并納入統籌區長期護理保險失能等級評估管理系統，管理和使用按照“統一標準、集中管理、區域共用、動態更新、隨機抽取”的原則，滿足統籌區失能等級評估需求。
評估員或評估專家有以下行為之一的，退出評估人員庫，不可再從事長期護理保險失能等級評估工作。
?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u估信息和虛假評估意見的；
（二）利用職務之便非法收受當事人財物的；
?。ㄈo正當理由不履行職責的；
（四）法律法規規定的其他情形。
第十九條 定點評估機構應建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關記錄、評估結論書、內部管理控制相關記錄等檔案的留存歸檔。評估服務協議期滿或終止前，應及時將檔案完整移交至統籌區醫療保障經辦機構。
第二十條 定點評估機構應建立長期護理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責任，確保信息安全。不得向任何機構或個人提供參保人員隱私信息（法律有規定的除外）。
第二十一條 定點評估機構應使用全省統一的醫保信息平臺長期護理保險失能等級評估相關功能模塊和信息業務編碼，做好定點評估機構和評估人員編碼信息動態維護工作。
第二十二條 定點評估機構應主動配合醫療保障經辦機構的日常檢查、評估結論抽審、考核評價等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并配合提供相關材料。
第二十三條 定點評估機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、經營范圍、機構性質等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內，向當地醫療保障經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時告知。定點評估機構因違法違規被調查、處理期間不得申請變更信息。信息變更后，定點評估機構不符合本實施細則規定的，應當解除評估服務協議。
第二十四條 失能等級評估費應根據評估經營成本、評估市場規模、評估機構定點分布等情況，由統籌區醫療保障部門合理確定并動態調整，鼓勵各地探索費用標準市場化的形成機制。建立初次評估、狀態變更評估、期末評估、爭議復評、抽查復評、稽核復評等評估費科學合理分擔機制。
（一）初次評估。是指定點評估機構按規定對首次申請評估的參保人進行的評估。符合長護險待遇享受條件的初次評估費由長期護理保險基金承擔。
?。ǘ顟B變更評估。是指在上次評估結論出具滿6個月后，參保人員失能狀態發生變化申請狀態變更的評估。狀態變更評估結論與原評估結論不一致并符合待遇享受政策規定的，評估費由長期護理保險基金承擔；狀態變更評估結論與原評估結論一致，或與原評估結論不一致但不符合待遇享受政策規定的，評估費由申請人承擔。
?。ㄈ┢谀┰u估。是指重度失能等級評估結論2年評估有效期屆滿前，對原待遇享受參保人進行的評估。期末評估費由長期護理保險基金承擔。
（四）爭議復評。是指申請人對評估結論有異議的，在收到評估結論書之日起5個工作日內申請重新評估。爭議復評結論與原評估結論不一致并符合待遇享受政策規定的，評估費由長期護理保險基金承擔；爭議復評結論與原評估結論一致，或與原評估結論不一致但不符合待遇享受政策規定的，評估費由申請人承擔。
?。ㄎ澹┏椴閺驮u。是指統籌區醫療保障行政部門、經辦機構通過抽查監督等途徑，發現參保人當前失能狀態發生變化，可能影響待遇享受情況而重新進行的評估。抽查復評費由長期護理保險基金承擔。
?。┗藦驮u。是指第三人對公示的評估結論存在異議的，在公示期內實名反映情況，對公示的異議對象開展的復評?；藦驮u費由長期護理保險基金承擔。
失能等級評估費按規定由評估申請人自費的，由統籌區定點評估機構收取。
第二十五條 對引入第三方社會力量參與長期護理保險經辦服務的統籌區，按照政府采購等相關規定，通過公開招標等公平競爭方式引入。統籌區醫療保障經辦機構在失能等級評估機構確定、協議管理、評估費用終審和撥付結算、監督稽核、信息系統建設等方面應發揮主導作用，不得委托給第三方機構。
第四章 監督管理
第二十六條 統籌區醫療保障經辦機構在評估服務協議中應明確評估服務協議續簽、中止、解除等措施的適用情形、具體處理程序要求等，建立動態準入退出機制。
第二十七條 統籌區醫療保障經辦機構應結合質量管理、投訴舉報、日常檢查、第三方評價等情況，綜合利用信息技術等手段，組織對定點評估機構和評估人員進行履約管理。發現違約的，應當按照服務協議及時處理。各地醫療保障經辦機構如作出中止或解除評估服務協議等處理，要向統籌區醫療保障行政部門報備。
第二十八條 統籌區醫療保障經辦機構應組織對定點評估機構開展考核評價，結合日常監管、年度考核、第三方評價，建立評估機構與評估人員準入、退出動態調整機制。年度考核結果與服務質量保證金、服務費用結算、協議續簽等掛鉤?？己嗽u價辦法由省級醫療保障行政部門統一制定。
第二十九條 醫療保障行政部門通過實地檢查、抽查、智能監控等方式，對定點機構評估行為和協議履約情況等進行監督，對醫療保障經辦機構工作進行指導和監督。發現定點評估機構存在違約情形的，應當及時責令醫療保障經辦機構按照評估服務協議處理。違反法律、法規、規章規定的，依法給予行政處罰。涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關處理。
第三十條 醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式。各級醫療保障經辦機構通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點評估機構進行監督，暢通投訴舉報渠道，及時發現問題并進行處理。
第三十一條 統籌區醫療保障部門探索建立信用管理制度，將定點評估機構和評估人員納入信用管理體系，對定點評估機構和評估人員實施信用評價。
第五章 附則
第三十二條 各統籌區根據專業獨立的社會化評估機構的發展狀況，逐步按照政府采購有關規定確定定點評估機構。
第三十三條 本細則由省醫療保障局負責解釋，自2026年1月1日起施行，有效期3年。
