福建關于開展康復病種按床日付費工作的通知
加入日期:2025/10/15 16:49:24 查看人數: 1301 作者:admin
各設區市醫療保障局、平潭綜合實驗區社會事業局，相關醫療機構：
為深化康復類疾病醫保支付方式改革，促進康復醫療服務的全面發展、協調進步和可持續性，根據《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發〔2021〕36號）、《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）、《國家衛生健康委等八部委關于加快推進康復醫療工作發展的意見》（國衛醫發〔2021〕19號）等文件精神，完善具有康復特色的醫保政策體系，規范康復醫學的臨床診療活動，提升醫保基金使用效率，結合我省實際，決定在全省范圍內開展康復病種按床日付費政策相關工作，現就有關事項通知如下：
一、實施范圍及時間
（二）實施對象。省本級城鎮職工基本醫療保險參保人員在符合條件的定點醫療機構發生符合康復病種的住院病例納入按床日付費管理范圍。各統籌區可根據本地基金安全和運行情況等因素，認真落實《國家醫保局財政部國家稅務總局關于加強基本醫保基金運行管理的意見》（醫保發〔2025〕23號）相關要求，自行確定康復病種按床日付費的實施對象。
（三）實施時間。自2025年10月20日起，省級醫療機構正式執行康復病種按床日付費政策，2025年10月20日前入院但尚未辦理出院手續的患者，仍按既往支付政策執行。各統籌區結合本地實際于2025年12月底之前制定細化實施政策，原則上應在2026年3月31日前正式執行。
（四）實施條件
1.定點醫療機構實施康復病種按床日付費政策前應向其所在統籌區的醫保經辦機構提交《福建省康復病種按床日付費醫療機構備案表》（見附件5）。備案內容應涵蓋具備康復診療資質的醫療機構名稱、持有醫療執業資質的醫師及治療師、護士名單、執業范圍等信息，以及開放的康復床位情況、康復治療設備等相關信息。
2.患者手術治療期間或急性期診治相關費用按規定納入DRG/DIP付費，手術后至少3天或急性期治療結束，病情穩定且經評估符合《福建省康復病種按床日付費病種目錄（第一批）》（以下簡稱病種目錄，見附件1）、《福建省康復病種按床日付費病種收治管理要求》（見附件4）要求的，可執行康復病種按床日付費政策。
二、實施病種及支付
（一）病種目錄。全省統一執行病種目錄，先行涵蓋腦血管（卒中）急性期康復治療、慢性心力衰竭以及腫瘤康復治療等3類5個主要診斷住院病種。各統籌區可根據本地情況按類別逐步推進。
（二）支付管理
1.支付標準。根據疾病主要診斷（見附件1），結合發病時間、功能障礙（次要診斷）數量（見附件2）、綜合評定結果及康復費用占比等多種評價要素，將病種康復治療劃分為一至三個階段，第一階段為0-30天，第二階段為31-90天，第三階段為91-180天，梯度遞減確定不同疾病康復床日付費標準，省級定點醫療機構統一執行病種目錄付費標準（見附件1）。各統籌區應綜合考慮本地醫療水平、經濟狀況、醫療機構康復資源優勢和基金承受能力等因素，按不高于省級醫療機構付費標準的原則制定適合本地的付費標準。
2.預算管理。康復病種按床日付費納入區域或醫療機構基金總額預算管理。參保患者按醫保目錄執行現行醫療服務價格，相關醫療費用按參保地現行待遇政策結算患者個人支付費用。基本醫療保險統籌基金按參保患者住院康復床日累計定額費用減去患者個人負擔部分后與定點醫療機構進行結算，實行結余留用，超支不補。其中，康復病種按床日付費累計定額費用由患者住院康復治療實際天數乘以對應各階段定額標準累計計算，免陪照護服務費不納入康復病種按床日付費標準范圍。康復患者住院治療期間，收治醫療機構應每10天至少開展1次階段性康復評估，評估費用不得另行收費。為減輕醫療機構資金周轉壓力，提升醫保基金使用效率，康復病種按床日付費的醫保基金費用可按月度結算，年終清算。
3.支付限定
（1）經評估，患者已達到康復目標無需繼續治療、或已不符合康復床日收治條件的，醫保統籌基金不再支付。
（2）經評估，患者未達到康復目標仍需繼續治療的，醫療機構不得要求患者出院或轉院。
4.結算管理
（1）就診患者手術治療期間或急性期診治相關費用按規定納入DRG/DIP付費，病情穩定且經評估符合康復治療臨床標準的可按床日付費。同一醫療機構的患者，在手術治療期間或急性期治療相關費用結算后，可直接轉入康復科接受針對性功能康復，無需辦理出院手續。康復患者住院天數小于10天的，退出康復病種按床日付費，按原有付費方式結算。
（2）連續2個自然年度內，患者因同一病種多次住院（含轉院）行康復治療的，康復天數累計計算；跨年度患者住院天數按上年度及本年度實際住院天數累計計算。累計天數內按對應各階段費用標準執行。累計天數超過180天的，因同一疾病再次入院（含轉院）進行康復治療的，不再執行康復病種按床日付費政策。
（三）特殊病例
1.費用極高病例。符合康復病種按床日付費入組條件，住院總費用超過康復病種按床日付費累計總額的2倍，定義為費用極高病例，此類病例按項目付費方式結算。費用極高結算人次不超過當期本院按床日付費出院人次5%，如超過5%，則按照住院總費用高于康復病種按床日付費標準的差額從高到低進行排序，取前5%人次按項目結算。
2.費用極低病例。符合康復病種按床日付費的病例，其住院總費用低于入組康復病種按床日付費總額80%的費用極低病例，為確保醫保基金高效運用，此類病例按項目付費方式結算。
3.特例單議病例。康復病種按床日付費醫療機構可根據臨床需要，向醫保經辦機構申請特例單議病例。全年申請特例單議的病例數，不超過康復病種按床日付費出院總病例數的5%。通過審核符合特例單議的病例按項目付費方式結算。
根據醫保支付管理辦法，可申報特例單議的病例，包含以下情況：
①因比例限制未納入按項目付費的費用極高病例；
②危急重癥搶救或涉及多學科聯合診療或者死亡病例；
③因當年藥品、耗材、價格政策調整，導致當前治療費用與測算歷史病例差別極大的病例；
④使用新藥耗新技術導致醫療費用高的病例；
⑤經醫保經辦機構核準可申請按項目的其他情況。
三、配套措施
（一）強化數據管理。相關醫療機構應嚴格按照相關填寫要求，及時準確填寫并上傳醫保基金結算清單、綜合評定量表（見附件3）、康復評定報告、醫療機構治療臺賬等，確保數據的真實性和完整性。
（二）做好平臺建設。相關醫療機構要建立健全康復病種按床日付費的院內管理機制，統一實施國家醫保信息業務標準，做好康復醫療服務診療相關數據的準確上傳和實時更新，落實康復病種按床日付費所需數據的傳輸需要。加強院內信息系統建設，以電子病歷形式通過數據接口上傳入院記錄、出院記錄、病案首頁、病程記錄等信息，資料數據上傳不完整的，醫保基金不予支付。
（三）適時動態調整。各統籌區醫保部門應建立付費標準動態調整機制，按季度對目錄病種實施情況開展監測評估，掌握各病種的開展情況、康復診療效果、康復治療費用比例、資源消耗情況等，確保付費精準合理，保證康復病種按床日付費政策平穩運行，并將評估與動態調整結果按季度上報省醫保局。
（四）加強監督管理。各統籌區醫保部門要嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，加強相關醫療機構醫保費用的日常與專項審核監督，針對疑點病例重點監管分解住院、低標準入院、轉嫁住院費用等情況。相關醫療機構要落實臨床路徑管理，規范診療行為，提升服務質量，加強院內事中監控與監測，不得以床日考核指標等為由要求患者出院、轉院。
四、工作要求
（一）強化政策跟蹤指導。各統籌區醫保部門要將康復病種按床日付費政策納入醫保協議管理范圍，明確執行細則，加強日常管理，指導政策規范執行。要建立面向醫療機構、醫務人員及參保群眾的意見收集和反饋機制，及時收集并反饋政策落地過程中的困難與問題，協助醫療機構解決政策執行過程中的難點堵點，推動醫保政策與醫療服務深度融合。
（二）加強政策宣傳培訓。各統籌區醫保部門要面向醫療機構和醫務人員組織開展政策培訓，準確解讀改革政策，確保政策平穩推進。要面向社會加大政策宣傳力度，及時解讀政策內容，全面宣傳實施進展和成效，不斷提高社會公眾對政策的知曉率和滿意度，為政策實施營造良好氛圍。
（三）推進政策動態優化。各統籌區醫保部門要結合實際，細化實化本通知明確的各項政策措施，推動政策落地見效。省醫保局將適時對全省康復病種按床日付費政策執行情況進行評估，依據評估結果動態優化完善政策。
本通知自2025年10月20日起試行，試行期2年。
附件： 1.福建省康復病種按床日付費病種目錄（第一批）
3.綜合評定量表
福建省醫療保障局
2025年9月30日
