安徽進一步做好困難群眾醫療保障服務管理工作
加入日期:2025/9/16 14:43:54 查看人數: 1620 作者:admin
各市、縣醫療保障局、民政局、農業農村局：
為貫徹落實《國家醫保局辦公室 農業農村部辦公廳關于更好保障困難群眾醫療保障權益進一步做好就醫服務管理工作的通知》（醫保辦發〔2024〕28號）、《國家醫保局辦公室 民政部辦公廳關于進一步做好醫療救助對象信息共享工作的通知》（醫保辦函〔2024〕99號）要求，織密織牢困難群眾醫療保障網，有效防范化解因病致貧返貧風險，更好維護困難群眾醫療保障權益，現就進一步做好困難群眾醫療保障服務管理工作通知如下：
一、加強醫療救助對象信息共享管理
各級醫保、民政、農業農村部門要根據工作需要，以簽訂協議等形式明確數據共享清單。縣級民政、農業農村部門要向同級醫保部門提供醫療救助對象身份信息底數，于次月10日前將上月新調整的醫療救助對象名單推送給同級醫保部門（如遇特殊情況，可即時推送醫療救助對象身份信息），縣級醫保部門在收到名單5個工作日內完成參保狀態核查、身份標識，并向同級民政、農業農村部門反饋參保信息。在醫療救助對象認定時，部門聯動做好醫療救助定點醫院、救助待遇、經辦結算等事項一次性告知工作。市級醫保部門向同級民政、農業農村部門提供各類醫療救助對象參加基本醫療保險、享受醫療救助和高額醫療費用情況等必要信息。切實做好高額醫療費用負擔患者監測預警，按照省定分類監測預警標準和流程，省級醫保部門及時向同級民政、農業農村部門推送新增達到監測標準人員信息。推動實現醫保、民政、農業農村等部門直接共享信息，加強救助幫扶信息反饋，實現閉環管理，推動形成“一戶（人）一條救助鏈”。要嚴格執行信息保密制度，嚴格控制信息查詢權限，對涉及個人隱私等信息進行加密處理，防止信息泄露。
二、切實維護困難群眾健康權益
對于患慢特病等確需多次住院的困難群眾，醫保部門要在醫保信息系統予以標識，通過數據賦能實現精細化管理。依托醫保信息平臺，加強對困難群眾住院就醫情況的統計分析。對1年內住院3次以上的困難群眾，市級醫保會同民政、農業農村等部門，及時予以關注，協助其按“就高不就低”原則規范享受各項救助幫扶待遇。對1年內住院5次以上的困難群眾，省級醫保部門會同民政、農業農村等部門予以關切，并指導屬地及時核實。對于在基層醫療衛生機構和一級醫院多次住院的患者，各地醫保部門要會同民政、農業農村等相關部門采取有效措施保障其得到真實和高質量的醫療服務。
三、規范落實醫療救助政策
落實落細醫療救助政策，對符合條件的救助對象及時兌現待遇。住院治療期間因困難身份變動導致醫療救助待遇發生變動的救助對象，在一個住院周期內按照“就高不就低”原則享受醫療救助待遇。因部門間信息共享時間差造成救助對象在結算時未“一站式”結算醫療救助待遇的，參保患者可申請手工結報。年度內，發生多種醫療救助對象身份變化的，待遇不重復享受，醫療救助年度報銷額度按就高標準。年度內，因動態退出或救助身份類型變動影響資助標準變化的已參保繳費醫療救助對象，個人已享受的資助參保補貼不調整。集中參保期外動態新增的已參保繳費醫療救助對象，次年起落實相應參保資助政策；未參保繳費的，實行隨參隨繳，落實參保資助政策。經反復動員后，因個人原因未參加基本醫保的醫療救助對象，不納入醫療救助范圍，并按照省醫保局等七部門《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》（皖醫保發〔2024〕6號）有關規定設置一定的待遇等待期，等待期內不享受醫療救助。自2026年起，新增醫療救助對象自身份認定之日次月起享受醫療救助待遇，主要因重大疾病被認定為特困人員、低保對象、防止返貧監測對象的，身份認定前6個月內個人自付的合規醫療費用可依申請追溯救助，動態調出醫療救助對象自身份退出次月起停止享受醫療救助待遇。對于參保地與戶籍地不一致的醫療救助對象，由參保地落實基本醫療保險、大病保險待遇，由救助對象身份認定地落實醫療救助待遇。
四、實施醫療救助單獨定點管理
各地要在醫保定點醫院范圍內，選擇技術條件好、服務質量優的醫院作為醫療救助定點醫院。原則上，按照統籌規劃、合理布局、嚴格條件、擇優遴選、動態調整的原則，每個地級市選取1—2家醫院，每個縣級行政區域選取1—2家醫院，每個街道（鄉鎮）選取1個社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）作為醫療救助定點醫院，醫保定點的村衛生室（社區衛生服務站）均作為醫療救助定點醫院，各統籌地區的醫療救助定點醫院互認。因區劃調整等原因，同一鄉鎮（街道）有兩個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）的，均可納入醫療救助定點，省屬醫院或駐地方軍隊 醫院不受定點數量限制，可擇優納入定點。可根據精神病、傳染病等專科需求，選擇必需的專科醫院作為醫療救助定點醫院。困難群眾在符合條件的醫療救助定點醫院就醫，各地可以適當方式提高對患者的醫保支持。探索實施醫療救助定點藥店管理，方便困難群眾購藥、降低費用負擔。患有腎透析等特殊疾病的困難群眾就醫暫不受醫療救助定點限制，可繼續按照各地現行政策進行保障。
五、加強醫療救助定點醫院支付管理
推進按病組（DRG）和病種分值（DIP）支付方式改革，鼓勵醫院控制成本、優化流程、規范行為。引導醫療救助對象和醫保定點醫院優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目。將醫療救助定點醫院收治救助對象的服務數量、服務質量、住院率、統籌地區外就診率等納入定點醫院協議管理績效評價范圍，評價結果與醫保預算總額結余留用、年終清算等掛鉤。要重點關注產生高額費用的病例，每年對醫院平均醫療費用、高額費用患者數量等數據進行定向發布。
六、引導醫療救助對象合理有序就醫
要進一步發揮簽約家庭醫生、集中供養機構等的管理服務作用，引導困難群眾優先在基層醫療救助定點醫院就診。2026年起，經基層首診、轉診到市域內醫療救助定點醫院住院的患者，醫療救助實行“一站式”結算，在市域內非醫療救助定點醫院就醫，或未經基層轉診到市域內二級及以上醫療救助定點醫院就醫的醫療費用，屬于醫療救助支付的部分由患者先行結算，憑票據到身份認定地醫保部門審核后按規定予以救助。醫療救助對象到市域外臨時異地就醫應做好異地就醫備案，原則上應選擇就醫地三級醫保定點醫院，規范辦理轉診手續的，享受醫療救助“一站式”直接結算；對自行外出就醫、未規范辦理轉診手續的醫療救助對象在市域外三級以下醫院就醫所發生的醫療費用，原則上不納入醫療救助保障范圍。對于所患疾病符合轉診“白名單”病種的困難群眾，簡化優化轉診手續。困難群眾罹患“省內大病無異地”試點疾病的，在試點醫院就醫，按現有規定享受醫療救助待遇。
七、嚴厲打擊欺詐騙保等違法違規行為
保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫院實行重點監控，嚴禁以免費體檢、免費就餐、免費接送、減免自付費用等名義或方式誘導、招攬、截留醫療救助對象住院就醫。對個別醫院以治療名義給困難群眾小病大治、有病亂治的過度診療、超量開藥、重復開藥、分解住院行為以及虛假住院、無病住院等情況，要堅決一查到底，并通報至同級相關業務主管部門。不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫保基金不予結算。
八、著力構建多層次醫療保障體系
完善“1+3+N”的多層次醫療保障體系，按照“政府支持一點，慈善幫扶一點，醫院減免一點，患者出一點”的模式構建多元化救助格局，合力減輕醫療救助對象就醫負擔。鼓勵支持醫療救助對象按需參加商業健康保險，有條件的地市可通過村集體收入、慈善資金、醫療互助等方式資助困難群眾參保。各級醫保部門要積極對接慈善總會、紅十字會、公益組織等部門和社會組織，引導其在醫療救助定點醫院內開展慈善救助和志愿活動。各級醫保部門要通過醫保信息平臺等多種渠道積極主動發現特定疾病的困難群眾，主動推送至有關慈善醫療救助項目，引導慈善資金提高使用效率。
九、強化責任落實
各級醫保、民政、農業農村等部門要加強工作協同，協調解決困難群眾醫療保障服務管理工作中遇到的突出問題。要完善困難群眾身份信息共享機制，加強政策培訓和宣傳解讀，做好就醫服務管理，精準落實醫保待遇，確保困難群眾應保盡保、應救盡救。各市醫保部門要按程序確定本統籌地區醫療救助定點醫院，完善協議管理，加強對醫療救助定點醫院的費用審核、監督檢查等工作。
安徽省醫療保障局 安徽省民政廳????????
?? 安徽省農業農村廳?????
????2025年9月8日???????
