“季度清算促進(jìn)我們及時(shí)調(diào)整完善醫(yī)院內(nèi)部管理措施，將管理關(guān)口前移，極大地提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。”江蘇省人民醫(yī)院宿遷醫(yī)院黨委書(shū)記陳濤對(duì)江蘇省宿遷市的季度清算工作感受頗深。江蘇宿遷探索醫(yī)保基金季度清算機(jī)制以來(lái)，醫(yī)保基金可持續(xù)性穩(wěn)步增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付比持續(xù)提高，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展，顯著提升了基金使用效率與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平。
制度系統(tǒng)周密設(shè)計(jì)
為進(jìn)一步加快清算資金使用效率，江蘇宿遷積極探索季度清算，圍繞基金預(yù)算管理、周期設(shè)置、結(jié)算規(guī)則、爭(zhēng)議處理與風(fēng)險(xiǎn)防控等核心環(huán)節(jié)，建立起一套完備的制度體系。相較于年度清算的“年終考試”，季度清算更像“單元測(cè)驗(yàn)”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度都能獲取清晰“績(jī)效成績(jī)單”，推動(dòng)管理環(huán)節(jié)前移，實(shí)現(xiàn)從“事后補(bǔ)救”到“事中控制”的轉(zhuǎn)變。
信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)賦能
江蘇宿遷充分發(fā)揮信息平臺(tái)的支撐作用，將以往按年開(kāi)展的特例單議評(píng)審調(diào)整為按季度進(jìn)行，并將該模塊嵌入醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)5類(lèi)病例的線(xiàn)上申報(bào)，有效保障清算效率的提升。同時(shí)，借助信息系統(tǒng)增強(qiáng)數(shù)據(jù)分析能力，構(gòu)建起“分析-監(jiān)測(cè)-預(yù)警-調(diào)度”閉環(huán)管理機(jī)制。定期和高頻的數(shù)據(jù)反饋，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)掌握病種盈虧、識(shí)別費(fèi)用異常、迅速優(yōu)化臨床路徑和成本控制，顯著提高了清算準(zhǔn)確性與過(guò)程管理質(zhì)效。
溝通協(xié)調(diào)機(jī)制暢通
江蘇宿遷在季度清算過(guò)程中建立了與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常態(tài)化溝通機(jī)制，按季度召開(kāi)清算結(jié)果座談會(huì)，并主動(dòng)公開(kāi)醫(yī)保基金清算情況，涵蓋支出項(xiàng)目與區(qū)域基金分配等關(guān)鍵信息。透明化的清算信息讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能直觀掌握本季度清算動(dòng)態(tài)，為及時(shí)調(diào)整管理策略提供依據(jù)。例如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2025年一季度清算結(jié)果公布后，通過(guò)系統(tǒng)排查和流程改進(jìn)，在第二季度收到居民醫(yī)保清算資金環(huán)比提升7%。此外，常態(tài)化的政策培訓(xùn)和意見(jiàn)反饋渠道也極大增進(jìn)了醫(yī)保與醫(yī)療之間的互信與合作。
從年度到季度的清算頻率調(diào)整，看似簡(jiǎn)單的周期變化，實(shí)則是醫(yī)保管理理念的深度升級(jí)。這一改革打通了醫(yī)保、醫(yī)院之間數(shù)據(jù)與資金流的良性循環(huán)，促成更緊密的“管理共同體”，既讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)更穩(wěn)健、內(nèi)部管理更精細(xì)，也使醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)更可控、使用更高效，成為醫(yī)保基金結(jié)算清算改革持續(xù)深化的務(wù)實(shí)且有益的實(shí)踐探索。
