關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施
加入日期:2025/8/12 8:30:20 查看人數: 1299 作者:admin
各有關單位：
為促進商保醫保共同發展，支持商業健康保險與生物醫藥產業高質量發展，助力上海國際金融中心建設，滿足人民群眾多層次的健康保障需求，現將《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》印發給你們，請認真組織實施。
國家金融監督管理總局上海監管局
上海市醫療保障局
上海市委金融委員會辦公室
上海市發展和改革委員會
上海市科學技術委員會
上海市衛生健康委員會
上海市浦東新區人民政府
2025年7月29日
關于促進商業健康保險高質量發展助力
生物醫藥產業創新的若干措施
為深入貫徹落實《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》（國發〔2024〕21號）、《國家金融監督管理總局 上海市人民政府印發〈關于支持上海國際金融中心建設行動方案〉的通知》（金發〔2025〕24號）和《上海市人民政府辦公廳關于支持生物醫藥產業全鏈條創新發展的若干意見》（滬府辦規〔2024〕9號）等文件精神，現制定以下措施。
一、構建多層次商業健康保險產品體系
（一）拓寬商業健康保險保障內容。鼓勵保險機構堅持商業健康保險保障屬性，適應消費者需求，提供包括醫療、疾病、康復、照護等多領域的健康保險產品和服務。完善保障內容，將供需適配的醫療新技術、新藥品、新器械、新耗材應用納入保障范圍，發展多層次的商業健康保險產品和服務。（責任部門：上海金融監管局、上海市科委）
（二）豐富商業健康保險產品形式。持續優化城市定制型醫療保險產品，打造具有區域特色的“滬”系列健康保險產品。繼續做優做強“滬惠保”，在基礎數據支撐基礎上，支持將創新藥械納入保障，提高參保人群覆蓋面。鼓勵發展面向不同群體、覆蓋更多創新藥械的健康保險產品，順應醫保支付方式改革，將合理的醫療費用納入商業醫療保險保障范圍，為市民提供更為便捷、自主的保障服務。鼓勵探索開發疾病預測與干預保險，降低高發疾病發病率。（責任部門：上海金融監管局、上海市醫保局、上海市科委、上海市衛生健康委）
（三）加快發展商業護理保險。鼓勵保險機構加快研究開發適合居家護理、社區護理及機構護理等多樣化護理需求的保險產品，加強商業護理保險與護理服務相結合。積極探索建立商業護理保險護理服務標準。持續推動商業保險年金業務發展。積極參與構建長期照護體系，不斷提升長期護理服務質量和社會效益。支持養老服務產業發展，探索養老金融產品與護理保障的有效銜接。（責任部門：上海金融監管局、上海市醫保局）
二、強化商業健康保險服務能力建設
（四）拓寬商業健康保險服務人群。圍繞“一老一小”、患病人群等群體的需求，鼓勵保險機構按照風險可控、商業可持續原則，將老年人、既往癥和慢性病人群納入保障范圍。應用醫療大數據、行業經驗數據等，合理厘定保險產品費率，適當放寬投保條件。提供多元化定制服務，加大對新市民及新產業、新業態等特定人群的健康保障力度。（責任部門：上海金融監管局、上海市醫保局、上海市衛生健康委）
（五）延伸商業健康保險服務領域。促進商業健康保險與醫療、醫保、醫藥協同發展，深化保險機構與健康產業鏈、生物醫藥行業企業主體的合作互動，發揮醫療費用審核的專業優勢，參與醫療行為規范，探索保險機構與藥企形成集體采購藥價談判、新藥上市溝通、按療效付費、分期支付等機制，提升創新藥械的可及性和可負擔性。（責任部門：上海市醫保局、上海市衛生健康委、上海金融監管局）
（六）優化商業健康保險服務方式。加強保險機構健康服務能力建設，探索制定健康管理服務、技術、數據等相關標準，從事后理賠擴展至事中事前增值服務，提供一攬子健康管理綜合服務。鼓勵保險機構與醫療機構、體檢機構、康復護理機構、簽約家庭醫生等開展合作，在預防健身、健康檢查、疾病康復、慢病管理等各類場景，形成與消費者良性互動，發揮保險健康管理的風險減量作用。（責任部門：上海金融監管局、上海市衛生健康委）
（七）持續做好政府項目相關服務。依據相關規定，根據政府部門的需求，提供便民、高效的保險保障或經辦服務。積極參與政府財政支持的健康衛生項目，提升項目政策效果和財政資金使用效率。（責任部門：上海市醫保局、上海市衛生健康委、上海金融監管局）
三、鼓勵商業健康保險創新實踐
（八）優化醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業健康保險項目和個人稅優健康保險項目。持續深化醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業健康保險項目。推動醫保個賬支持團體健康保險發展，用人單位為職工或其近親屬投保的經備案且符合條件的團體健康保險，保費可以由單位與員工共同承擔，其中個人承擔的部分，經個人授權、單位收集、保險公司匯總后，可以由醫保經辦部門統一劃扣醫保個人賬戶歷年結余資金。擴大個人稅優健康保險市場知曉度，豐富產品責任類型，覆蓋更多投保人群，拓寬稅收優惠政策惠及面。（責任部門：上海市醫保局、上海金融監管局）
（九）鼓勵開發創新型商業健康保險產品。推動商業健康保險與基本醫保共同發展、互為補充。重點支持能夠擴大基礎保障覆蓋面，在保障范圍、保障內容、保障形式等方面有所創新，定價合理的商業健康保險產品。鼓勵開發由用人單位統一投保且單位繳費比例不低于一定比例、覆蓋創新藥械費用保障、與基本醫保同步結算的團體健康保險產品。探索建立創新激勵機制，給予保險行業正面支持引導。（責任部門：上海金融監管局、上海市醫保局、上海市委金融辦）
（十）探索建立共保模式服務新興重點領域。探索“保團”模式支持上海經濟社會發展重點領域，依托保險行業自發組成共保體，服務風險保障薄弱、需求強烈的領域。通過多年期經營成本統算調節，探索建立創新領域的風險調節機制，增厚風險控制的安全墊。（責任部門：上海金融監管局、上海市科委）
（十一）加強商業健康保險創新監管。探索建立“監管沙盒”試點機制，對帶病體保險等創新型商業健康保險產品，按照風險可控、商業可持續原則，開展創新試點。加強對創新型商業健康保險業務的合規性監管，防止以政策套利為目的的“偽創新”“亂創新”。加強商業健康保險業務日常跟蹤監測與分析管理，建立創新型商業健康保險的項目制管理機制。（責任部門：上海金融監管局、上海市醫保局、上海市衛生健康委）
四、推動商業健康保險數據賦能
（十二）升級衛生健康數據共享功能。深化醫療、醫保和商保數據共享機制，在確保數據安全和隱私保護的前提下，完善數據共享維度，擴大數據共享范圍，為商保產品設計、精算定價、風險評估提供數據支持。依托市大數據中心、經認證的第三方機構，建立醫療、醫保和商保的數據合作共享機制。支持保險公司在安全可控環境下訪問衛生健康歷史數據，收集分析理賠環節的診療信息具體名目和醫療費用具體明細信息，為特定群體、特定風險保險產品研發和風險防控提供支持。鼓勵醫療機構、藥企及時將創新藥械適配的疾病及適應癥范圍、臨床試驗數據提供給商業保險公司作為定價參考。（責任部門：上海市衛生健康委、上海市醫保局、上海金融監管局）
（十三）加強醫保數據應用于商保結算。優化醫保與商保同步結算模式，協同“上海保險碼”平臺，不斷完善直賠服務流程，推進更多醫療機構、商業健康保險產品和國際醫療業務接入平臺，實現二三級醫院全覆蓋，探索將直賠服務擴展到醫院特需部、國際部。不斷完善“上海保險碼”的“一碼通賠”功能，基于區塊鏈技術構建醫保與商保主動賠系統，通過授權信息、交易記錄、理賠結果上鏈存證等方式，確保全流程可追溯，提升理賠服務的透明度和效率，探索醫保數據在殘疾人、婦女、農民等特定人群保險產品中的理賠結算應用。（責任部門：上海市醫保局、上海市衛生健康委、上海金融監管局）
（十四）多方支持“上海保險碼”數字保險平臺建設。借助“上海保險碼”保險產品供需對接、保險理賠結算、銷售人員榮譽體系、政策宣傳等功能，豐富商業健康保險產品供給，優化服務流程，加大“上海保險碼”小程序的建設和推廣力度，提高保險服務便利度。基于基本醫保和商業健康保險的個人畫像，與健康保險產品特征相匹配，探索形成“保險碼-個賬專區”產品大類匹配引擎。（責任部門：上海金融監管局、上海市醫保局、上海市委金融辦）
五、加大政策支持力度
（十五）深化創新藥械支付機制創新。探索建立醫保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動分擔等多元支付和多方協同機制，加快創新藥械臨床應用，暢通創新藥械“進醫院”“進目錄”“進處方”，對商業健康保險創新藥目錄內藥品，不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍；鼓勵醫療機構合理使用醫保目錄內的創新藥械，不適合按病種標準支付的，支持醫療機構自主申報特例單議；按照國家有關要求，相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。（責任部門：上海市醫保局、上海市衛生健康委、上海市科委、上海金融監管局）
（十六）優化國際醫療支付政策。立足上海國際金融中心建設，打造國際醫療服務業態，鼓勵商業保險機構與國際醫療服務機構建立穩定的合作關系，探索推進“名單備查、動態監控、定期報告”的國際醫療跨境收付費模式，完善支付政策銜接。（責任部門：上海市衛生健康委、上海金融監管局）
（十七）深化多方政策支持。符合規定的事業單位可按制度要求使用財政資金購買與建立補充醫療保險相關的商業健康保險。鼓勵企業用足用好職工工資總額5%稅前扣除的企業所得稅政策。支持上海符合條件的市場主體投資入股、參股商業健康保險公司，培育健康保險市場。支持浦東新區創新藥綜合改革，通過優化籌資等方式，鼓勵保險公司推出覆蓋創新藥械責任的商業醫療保險產品，加大推廣力度。（責任部門：上海市醫保局、上海市委金融辦、上海市發改委、浦東新區政府）
（十八）加強宣傳引導形成各方共識。加強對支持商業健康保險促進創新藥械發展相關政策措施的宣傳引導，加大對“滬惠保”等產品的宣傳推廣力度，創新宣傳方式，豐富宣傳手段，開展政策解讀，教育引導市民真正成為自己健康的“第一責任人”，提升保險意識和保險理念，引導社會各界凝聚共識、形成合力，積極營造加強商業健康保險與基本醫療保險共同發展的良好氛圍，彰顯商業保險對實體經濟發展的支持作用，推動生物醫藥產業高質量發展。（責任部門：上海市委金融辦、上海金融監管局、上海市醫保局、上海市衛生健康委、上海市科委、浦東新區政府）
