湖北省醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程
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各市、州、直管市及神農架林區醫療保障局：
現將《湖北省醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程》印發給你們，請認真貫徹執行。執行中如發現問題，請及時報告省醫保局。
湖北省醫療保障局辦公室
2025年3月23日
?。ù思_發布）
湖北省醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程
第一章 總則
第一條為進一步規范我省醫藥機構醫療保障協議管理（以下簡稱“協議管理”）工作，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《國家醫療保障局辦公室關于印發<醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程（試行）>的通知》等規章和有關規定，結合我省實際，制定本規程。
第二條本規程所指的定點醫藥機構，是定點醫療機構和定點零售藥店的統稱。定點醫療機構是指自愿與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。定點零售藥店是指自愿與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為參保人員提供藥械服務的實體零售藥店。
本規程所稱醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”），是指醫療保障行政部門所屬的經辦基本醫療保險、生育保險等社會保險的機構，是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
第三條?定點醫藥機構醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），是指由醫保經辦機構與醫藥機構經協商談判而簽訂的，用于規范醫藥服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議；是醫保經辦機構為了實現醫保行政管理職能和公共服務目標，與相關醫藥機構訂立的具有行政法上權利義務內容的行政協議。
第四條?醫保經辦機構負責確定定點醫藥機構，并與定點醫藥機構簽訂醫保協議，提供經辦服務，開展醫保協議管理、醫保績效考核等。醫保經辦機構應當建立定點申請、專業評估、協商談判等相關管理制度，配備相應的管理人員，建立相應的崗位職責。
定點醫藥機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫藥服務。
第五條?醫保經辦機構在確定定點醫藥機構和協議管理過程中要遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則。
第六條?醫保經辦機構鼓勵和引導各種所有制性質的醫藥機構公平參與競爭，擇優選擇。
第七條?醫保經辦機構及定點醫藥機構在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節，應接受醫療保障行政部門監督。
第八條?定點醫藥機構實行統籌地區屬地管理，醫保經辦機構對本統籌地區內定點醫藥機構為本地和異地參保人員提供的醫療（藥品）服務承擔協議管理職責。
第九條?本規程適用于我省各統籌地區的協議管理工作。
第二章 定點申請
第十條?醫保經辦機構應嚴格按照統籌地區醫療保障行政部門確定的定點醫藥機構資源配置規劃，擬定年度執行計劃，并接受醫療保障行政部門監督。
第十一條?申請定點的醫療機構應當取得醫療機構執業許可證或診所備案證，軍隊醫療機構應當經軍隊主管部門批準有為民服務資質，并同時具備以下基本條件：
?。ㄒ唬┱竭\營至少3個月；
?。ǘ┲辽儆?名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
?。ㄈ┲饕撠熑素撠熱t保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
?。ㄋ模┚哂蟹厢t保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；
?。┌唇y籌地區要求完成醫保信息系統建設且通過驗收；
（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第十二條?醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
?。ㄒ唬┮葬t療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
?。ǘ┗踞t療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
?。ㄈ┪匆婪男行姓幜P責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
?。ㄎ澹┮蜻`法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
?。┮驀乐剡`反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
?。ㄆ撸┓ǘù砣?、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
?。ň牛┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌挥枋芾淼那樾?。
第十三條?申請定點的零售藥店應當取得藥品經營許可證，并同時符合以下基本條件：
?。ㄒ唬┰谧缘刂氛浇洜I至少3個月；
?。ǘ┲辽儆?名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
?。ㄋ模┌此幤方洜I質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
?。ㄎ澹┚哂蟹厢t保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；
（七）按統籌地區要求完成醫保信息系統建設且通過驗收；
?。ò耍┓戏煞ㄒ幒褪〖壖耙陨厢t療保障行政部門規定的其他條件。
第十四條?零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的；
?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c，自發現之日起未滿3年的；
（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
?。ㄋ模┮驀乐剡`反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
?。ㄎ澹┓ǘù砣?、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；
?。┓ǘù砣?、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
?。ㄆ撸┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌挥枋芾淼那樾?。
第十五條?符合申請條件，且自愿承擔統籌地區醫療保障醫藥服務的醫藥機構，分別按本規程附件1、附件2要求向統籌地區醫保經辦機構提交申請資料，并對申請材料的真實性負責。各統籌地區可在附件1、附件2基礎上，結合本地實際情況簡化申請資料要求。
第十六條?醫藥機構有多個執業（營業）地點的，各分支機構應當分別提出申請。已實現鄉村衛生服務一體化管理的地區，醫保經辦機構通過定點鄉鎮衛生院結算其管理的村衛生室發生的醫保費用；暫不具備鄉村衛生服務一體化條件的地區，由衛生健康部門組織村衛生室集中申請醫保定點。
第十七條?統籌地區醫保經辦機構應當向社會公布定點醫藥機構申請指南，主要包括申請條件、不予受理定點申請的情形、所需材料、受理方式、受理時間、受理地點、受理部門、辦理時限、辦理流程等基本情況，并就信息系統建設等前期投入進行風險提示。
第十八條?各統籌地區除服務窗口受理申請外，還應開通網上受理渠道。
第十九條?醫藥機構按規定提出定點申請，統籌地區醫保經辦機構應根據年度執行計劃，按照“告知承諾+容缺受理”的要求受理。醫保經辦機構應當自收到醫藥機構網上申請或紙質材料之日起5個工作日內完成審核，并出具相應回執，審核意見的情形如下：
?。ㄒ唬徍撕细翊_認受理的，出具受理回執及配合評估材料清單（附件3、附件4，各地可根據本地評估指標調整附件4內容）；
?。ǘ徍撕蟠_認需補充材料的，出具補齊補正通知（附件5），并一次性告知需更正或補充的材料。申請機構應在7個工作日內補齊補正，逾期視為放棄此次申請。
?。ㄈ徍撕蟠_認不通過的，出具不予受理回執（附件6）。
第二十條?醫保經辦機構可通過資料審查、函詢相關部門等形式對醫藥機構申報材料和信息的完整性、真實性進行核實。
第三章 組織評估
第二十一條?各統籌地區醫保經辦機構應成立專門的評估小組或通過購買服務等方式委托第三方機構開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成，并實行回避制度。有條件的統籌地區可建立評估小組人員庫。
第二十二條?評估小組或委托的第三方機構需對申請材料開展審查，并通過現場考察和專業評估等方式開展評估，評估工作重點核查醫藥機構是否滿足定點申請的條件，評估情況應由醫藥機構簽章確認。評估內容可包括：醫藥機構類型、醫藥機構資質、專業技術人員資質及注冊地信息、執業范圍、場地設施、科室設置、人員配備、管理能力、特色服務、與服務功能相適應的基礎設施和儀器設備、與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度、醫保直接聯網結算條件、所在區域原有定點醫藥機構布局情況等。
各統籌地區醫療保障行政部門可參考附件7、附件8，結合本地實際制定定量評估指標。醫保經辦機構應按照統一標準及口徑，公平、公正開展評估，在醫藥服務資源配置規劃內按評分排序擇優確定合格對象。
第二十三條?自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，各統籌地區可根據實際情況可適當壓減評估時間，醫藥機構補充材料時間不計入評估期限。
評估時發現醫藥機構以弄虛作假等不正當手段報送申請材料或評估材料的，醫保經辦機構核實后取消其定點申請資格，并保存相關記錄，3年內不予受理定點申請。
第二十四條?醫保經辦機構應對評估結果建立集體決策機制，并將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。
第二十五條?評估結果分為合格和不合格。
對于評估合格的，醫保經辦機構應向社會公示擬簽訂醫保協議的醫藥機構名單，公示期不少于5個工作日。公示期間接到相關投訴舉報的，醫保經辦機構需調查核實，情況屬實且不符合定點條件的，不得簽訂醫保協議。
對于評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議，發放評估不合格告知書（附件9）。自評估不合格告知書送達之日起，醫藥機構整改3個月后可再次提交評估申請，醫保經辦機構收到其申請后，按照前述程序再次組織評估。評估仍不合格的，醫保經辦機構發送評估不合格告知書，自再次評估結果送達之日起，12個月內不得再次申請。
第四章 協議簽訂
第二十六條?各統籌地區應根據《湖北省定點醫療機構醫療保障服務協議范本》《湖北省定點零售藥店醫療保障服務協議范本》結合本地實際，統一本地協議文本。醫保經辦機構應向擬簽訂協議的醫療機構、零售藥店公布本統籌地區醫保協議文本。協議文本應明確雙方權利、義務和責任，協議內容應包括服務人群、服務范圍、支付方式、支付范圍、費用審核結算流程、價格管理要求、省醫保信息平臺建設要求、數據質量要求、協議履行核查、醫保績效考核、違約責任、協議時效、爭議處理等內容。協議期限一般為1年。
第二十七條?醫保經辦機構與評估合格且公示通過的醫藥機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。雙方可按照電子簽章管理等有關規定，線上簽訂電子協議。醫保協議應當由醫保經辦機構、定點醫藥機構雙方的法定代表人或授權代表簽訂。定點醫療機構有多個院區的，納入定點范圍的院區統一與醫保經辦機構簽訂醫保協議。已經實現鄉村衛生服務一體化管理的地區，醫保經辦機構應與鄉鎮衛生院統一簽訂醫保協議，不再與一體化管理的村衛生室單獨簽訂醫保協議；暫不具備鄉村衛生服務一體化條件的地區，醫保經辦機構與納入定點范圍的村衛生室簽訂醫保協議。醫療機構的分院區及村衛生室應分別申請定點醫療機構代碼。因醫藥機構原因，未能在約定時限內簽訂醫保協議的，視作自動放棄。調整醫保協議內容的，應征求定點醫藥機構代表意見。
第二十八條?醫保經辦機構應對簽訂醫保協議的定點醫藥機構開展醫保相關政策制度、操作流程等培訓，確保順利上線。
第二十九條?各統籌地區醫保經辦機構應向社會公布新簽訂醫保協議的定點醫藥機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第三十條?醫保協議生效后，定點醫藥機構應在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫藥機構標識（附件10）。
第三十一條?簽訂醫保協議后，定點醫藥機構應及時在國家醫保信息業務編碼標準數據庫按照要求填報本機構基礎信息以及實施醫保支付資格管理的相關人員信息，取得定點醫藥機構和相關資質人員的醫保代碼。自醫保協議生效之日起，醫保經辦機構應為定點醫藥機構開通醫保信息平臺權限，開展醫保基金結算業務等。
定點醫藥機構本機構和人員信息發生變化時，應要求其及時動態維護更新，并將退出本機構的人員信息進行歸檔處理。
有條件的地區，應為參保人員提供定點醫藥機構名稱、地址、服務范圍、協議狀態、協議處理、定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理記分、醫保協議有效期等信息的查詢服務。
第三十二條?續簽應由定點醫藥機構于醫保協議期滿前3個月向醫保經辦機構提出申請或由醫保經辦機構統一組織。醫保經辦機構與定點醫藥機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和醫?？冃Э己饲闆r等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。
第五章 協議履行
第三十三條?醫保經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫藥機構開展年度醫?？冃Э己?，建立動態管理機制?？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、基金預付、協議續簽等掛鉤，原則上應在次年3月底之前完成。
第三十四條?醫保經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價等方式對定點醫藥機構進行協議管理，暢通投訴舉報渠道，及時發現問題并進行處理。
第三十五條?定點醫藥機構應當配合醫保經辦機構開展醫保費用審核、協議履行核查、醫?？冃Э己说裙ぷ鳎匆幎ū９?、提供相關材料。
第三十六條?醫保協議履行期間，國家法律、法規、規章及政策發生調整的，從其規定。針對調整部分，協議雙方應當按照新規定對醫保協議進行修訂和補充，其效力與原協議等同。
第三十七條?定點醫藥機構違反醫保協議約定的，醫保經辦機構可以督促其履行醫保協議，按照規定進行處理。對違反法律法規的，在追究違約責任的同時，移交醫療保障行政部門按規定處理。
第六章 協議變更和解除
第三十八條?定點醫藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、實際經營地址、銀行賬戶、診療科目（藥品經營范圍）、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內，向統籌地區醫保經辦機構提交《湖北省醫療保障定點醫藥機構信息變更申請表》（附件11）以及各統籌地區要求的變更資料復印件（加蓋公章）。其他一般信息變更應及時告知。
（一）定點醫藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、銀行賬戶、診療科目（藥品經營范圍）、機構規模、機構性質、等級和類別變更的情形，資料審核合格后，予以變更。
（二）定點醫藥機構變更注冊地址的（實際營業地址不變的除外），應提前5個工作日告知醫保經辦機構，醫保經辦機構暫停醫療保障基金結算。完成變更后，定點醫藥機構應在規定時限內向醫保經辦機構提出現場評估申請，經評估符合定點條件的，恢復醫療保障基金結算；不符合定點條件的，醫保協議終止。
（三）涉及法定代表人、主要負責人或實際控制人變更的，前任者或繼任者經核實有本規程第十二條、第十四條所列情形的，不予受理變更申請，醫保協議終止。
?。ㄋ模┽t保經辦機構審核通過的，應及時告知定點醫藥機構按規定在國家醫保信息業務編碼標準數據庫同步變更信息。
第三十九條?定點醫藥機構股權變動、法定代表人變更、名稱變更，但營業執照（事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書等）、醫療機構執業許可證（藥品經營許可證、醫療器械經營許可證等）未重新申請的，醫保協議繼續有效，由變更后的經營主體繼續履約并承繼違約責任。變更后的經營主體不能提供變更前與醫療保障基金結算有關的數據、資料的，醫保經辦機構可拒付或追回相關費用。
定點醫藥機構因股權變動、法定代表人變更等注銷營業執照（事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書等）或醫療機構執業許可證（藥品經營許可證、醫療器械經營許可證等）后重新申請的，與醫保經辦機構簽訂的醫保協議終止，經營主體須重新申請醫保定點。
第四十條?醫保經辦機構應結合本統籌地區定點醫藥機構資源配置規劃、醫?？冃Э己恕⒍c醫藥機構履約情況等，建立定點醫藥機構退出機制。
第四十一條?醫保協議中止是指醫保經辦機構與定點醫藥機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。
中止期結束，未超過醫保協議有效期的，中止協議期滿后醫保經辦機構對其進行驗收，驗收合格的，醫保協議繼續履行；驗收不合格的，解除醫保協議。超過協議有效期的，中止協議期滿后醫保經辦機構對其進行驗收，驗收合格的，可按規定續簽醫保協議；驗收不合格的，解除醫保協議。定點醫藥機構醫保協議中止期結束前，應提前15個工作日向醫保經辦機構提交《湖北省醫療保障定點醫藥機構協議變更申請表》（附件12），經辦機構應在收到申請后及時對其進行驗收。
定點醫藥機構可主動提出中止醫保協議申請，經醫保經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫藥機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。
定點醫藥機構因違法違規違約等情形被中止醫保協議的，原則上中止協議時間不超過1年。
第四十二條?醫保協議解除是指醫保經辦機構與定點醫藥機構之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。
醫藥機構主動提出解除協議的，醫保經辦機構視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或有違法違規違約嫌疑、線索的，可對該機構1至2年內醫?；鸾Y算費用開展復核。其中定點醫藥機構因涉嫌違法違規違約處于核查期間，主動提出解除醫保協議的，醫保經辦機構先行中止醫保協議，待事實核查清楚后，按規定受理解除醫保協議申請，符合不予支付或追回已支付的醫保費用、支付違約金、扣除質量保證金等相關情形的，做好資金清算后解除醫保協議。
第四十三條?定點醫藥機構主動提出中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，原則上應提前3個月向醫保經辦機構提交《湖北省醫療保障定點醫藥機構協議變更申請表》（附件12）。
統籌地區經辦機構與定點醫藥機構中止或解除醫保協議，該醫藥機構在其他統籌地區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十四條?醫保經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理決定前，應當通過《湖北省定點醫藥機構醫保協議處理事先告知書》（附件13）告知定點醫藥機構擬作出的處理決定及事實、依據，并告知其依法享有陳述權和申辯權。
定點醫藥機構對擬作出的協議處理決定有異議的，應當在醫保經辦機構告知7日內作出陳述和申辯，并提供申辯事實或證據。雙方可通過組織專家評審等方式對相關情況進行復核，或提請同級醫療保障行政部門協調處理。定點醫藥機構提出的事實或證據成立的，醫保經辦機構應予以采納；不予采納的，應當說明理由。復核后認定符合協議處理情形的，按照協議約定作出協議處理，并發送《湖北省定點醫藥機構醫保協議處理決定書》（附件14）。對協議處理結果仍有異議的，定點醫藥機構可依法提起行政復議或行政訴訟。
第四十五條?醫保經辦機構應通過公開途徑發布定點醫藥機構中止、終止、解除醫保協議的相關信息，與定點醫藥機構對在院、出院未結算、退費重結等參保人員共同做好善后工作，并在湖北省醫保信息平臺停止費用結算。定點醫藥機構終止、解除醫保協議的，醫保經辦機構應及時在國家醫保信息業務編碼標準數據庫進行歸檔處理。
定點醫藥機構在中止醫保協議期間，或終止、解除醫保協議后，應在其營業場所顯著位置進行公告，并向參保人員解釋說明，不得再懸掛定點醫藥機構標識。
第四十六條?對違反醫保協議的定點醫藥機構相關責任人員，根據行為性質和負有責任程度等，按照醫保支付資格管理要求進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。
第四十七條?醫保經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，中止、終止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
第四十八條?定點醫藥機構與統籌區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行進行協商解決或提請同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第七章 附則
第四十九條本規程自印發之日起施行，國家有新規定的，按照新規定執行。2022年11月11日印發的《湖北省醫療保障定點醫藥機構協議管理經辦規程（試行）》同時廢止。
第五十條?各統籌地區經辦機構可在本規程基礎上，根據實際情況細化制定本地區經辦規程。
